Los errores médicos que afectan a pacientes que se han sometido a una operación en la parte del cuerpo equivocada, han experimentado un procedimiento incorrecto o se han sometido a una cirugía destinada a otro paciente son bastante graves para todas las partes implicadas.
El informe publicado en 1999 por el Instituto de Medicina, “Errar es Humano: Construyendo un sistema de salud más seguro”, concluía que cada año morían más estadounidenses por errores médicos que por accidentes automovilísticos, cáncer de mama y VIH. Este informe impulsó un plan de acción y un llamado a la comunidad sanitaria para mejorar la seguridad de los pacientes.
Errar es Humano afirma que el problema no son profesionales incapaces en los cuidados de la salud, sino que los profesionales capacitados están trabajando en sistemas deficientes que necesitan hacerse más seguros.
Los líderes y defensores de la seguridad del paciente diseñaron programas a gran escala para reducir los daños, denominados “paciente correcto, lugar y procedimiento correctos”. Pronto se hizo evidente que los primeros esfuerzos para prevenir los errores sobre el lugar/sitio, procedimiento y paciente equivocados (WSPE por sus siglas en inglés) eran problemáticos.
Los casos de WSPE aún ocurren a pesar de la adopción de un protocolo universal. Estos WSPE son situaciones graves que significan problemas de seguridad subyacentes — por esto se les denomina never events—por su denominación en inglés que significa; errores que nunca deberían ocurrir.
Índices de Incidencia sobre los errores médicos
Un estudio apoyado por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ por sus siglas en inglés), revisó cautelosamente los registros de casi 3 millones de cirugías a lo largo de 29 años, de 1985 a 2004, descubriendo una tasa de 1 de cada 112.994 casos de cirugías en el sitio equivocado.
Recibir tratamiento en un centro de salud generalmente es seguro; sin embargo, los WSPE continúan informándose a la Comisión Conjunta (TJC), con 376 ocurridos entre 2018 y 2021 (consulte la Tabla 1).
De todos los eventos centinela informados entre 2005 y 2021, el 45,93 % resultó en la pérdida de la vida, el 24,25 % en atención adicional inesperada/estadía prolongada y el 11,58 % sufrió un daño temporal severo.
Tabla 1. Resumen de datos de eventos centinela revisados por la comisión conjunta
| Tipo de Incidente | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2018 to 2021 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sitio, paciente y procedimiento equivocado | 103 | 74 | 91 | 108 | 376 |
| Retención no intencional de un objeto extraño | 132 | 124 | 106 | 97 | 459 |
| Retraso en el tratamiento | 69 | 70 | 76 | 97 | 312 |
| Error en la medicación | 33 | 29 | 24 | 35 | 121 |
| Evento relacionado con la anestesia | 13 | 20 | 3 | 11 | 47 |
Nota. La tabla 1 es una lista no inclusiva. La notificación de la mayoría de los sucesos centinela a la The Joint Commission es voluntaria y representa sólo una pequeña proporción de los sucesos reales.
Varias bases de datos demuestran que los WSPE acontecen en todas las especialidades, y se reportan en su mayoría en la cirugía ortopédica y dental. Las cirugías de rutina y los procedimientos programados con antelación, como las operaciones de columna vertebral y los reemplazos totales de articulaciones, tienen una mayor tasa de ocurrencia que una cirugía de emergencia, como una articulación o extremidad visible fuera de lugar.
El informe de salud pública de 2016 del Departamento de Salud de Minnesota revela que los tipos más comunes de procedimientos involucrados en la cirugía en el lugar equivocado fueron los procedimientos en la columna vertebral (41%), como las inyecciones y la cirugía en el sitio equivocado; los procedimientos de los dedos de las manos y los pies (6%); y los procedimientos oculares (6%).
Un análisis del Banco Nacional de Datos Médicos (NPDB por sus siglas en inglés) realizado por los investigadores de la seguridad de los pacientes del hospital John Hopkin’s concluye lo siguiente:
- 20 veces a la semana se realiza el procedimiento equivocado en un paciente
- 20 veces por semana se produce una operación en la parte del cuerpo equivocada.
El Dr. Kurt Jones, MD, miembro de la junta de la Sociedad de Anestesiólogos de Florida, explica:
Un error de este tipo puede sucederle a alguien que nunca ha tenido una mancha en su historial. . . . Hay una falta de consistencia [en los tiempos muertos y la comunicación] en todo el tablero.
En un período de 13 años, el NPDB registró 5.940 WSPEs: 2.217 procedimientos quirúrgicos erróneos y 3.723 errores de tratamiento o procedimientos erróneos (véase la tabla 2).
Tabla 2. Incidencia de WSPE por especialidad, 1990–2003
| Especialista | Procedimientos quirúrgicos en partes del cuerpo equivocadas — No. (%) de casos | Errores en cuanto a un procedimiento/tratamiento erróneo — No. (%) de casos |
|---|---|---|
| Médico | 1,721 (77.6) | 2,056 (55.2) |
| Interno o residente | 12 (0.5) | 23 (0.6) |
| Dentista | 402 (18.1) | 1,529 (41.1) |
| Enfermera | 17 (0.8) | 24 (0.6) |
| Podólogo | 58 (2.6) | 54 (1.5) |
| Otros profesionales de la salud | 7 (0.3) | 37 (1.0) |
| Total | 2217 | 3723 |
Fuente. Tomado de NPDB.
Fuente. Tomado de https://www.nm.org/doctors/1659568558/samuel-c-seiden-md y el Dr. Paul Barach, M.D. estiman que hay entre 1.300 y 2.700 WSPEs al año en los Estados Unidos:
A pesar de un número significativo de casos, la información sobre los WSPEs es prácticamente inexistente, y los informes en la prensa son mucho más comunes que los informes en la literatura médica. La incidencia anual del WSPE en Estados Unidos puede ser al menos 2 veces mayor [debido a la falta de información de hasta el 50%], por lo que se predice una incidencia de WSPE de 2.600 eventos en Estados Unidos anualmente.
Los sistemas internos de notificación de errores dentro de un hospital o instalación pueden proporcionar una imagen sesgada del patrón real de los WSPEs. En 2008, la Oficina del Inspector General examinó una muestra nacional representativa de 780 beneficiarios de Medicare hospitalizados y constató que los hospitales sólo informaban del 1% de los casos. Una encuesta realizada sobre la actitud y la práctica de la notificación de errores entre residentes y enfermeras sugiere que tal vez sea necesario iniciar intervenciones y capacitación para mejorar la notificación de errores (véase la tabla 3).
Tabla 3. Diferencias entre enfermeras y residentes en el sistema de reporte de errores de un hospital comunitario
| Práctica y actitudes sobre la notificación de errores | Residentes | Enfermeras |
|---|---|---|
| Conoce el sistema de reporte | 54% | 97% |
| Usó el sistema de reporte | 13% | 72% |
| Incomodidad tras admitir errores | 29% | 64% |
| Calificó a la instalación como no apta para informar sobre errores | 38% | 0% |
Nota. Hallazgos reunidos a partir de un cuestionario para evaluar el uso y las percepciones del sistema de reporte de errores del hospital.
En 1999, el Instituto de Medicina pidió que cada estado pusiera en práctica un sistema de notificación de acontecimientos adversos. La Academia Nacional de Política Sanitaria Estatal (NASHP por sus siglas en inglés) realizó una encuesta en 50 estados y el Distrito de Columbia para determinar el cumplimiento por parte de los estados, y a enero de 2015, 28 confirmaron que tenían un sistema en marcha y 23 verificaron que no lo tenían. Como resultado del sistema de informes, 9 estados describen un aumento en el nivel de transparencia y conciencia de la seguridad del paciente.
Revisión sobre las penalizaciones debidas a errores médicos en los 50 estados de los EE. UU
Las WSPEs son inaceptables y a menudo dan lugar a litigios; por lo que las organizaciones de atención de la salud están sometidas a una presión cada vez mayor para eliminarlos por completo. A partir de Febrero de 2009, el Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ya no paga los costos adicionales acumulados por los errores evitables, incluidos los WSPE. Desde entonces, varios estados y aseguradoras de pago único han adoptado una política similar.
Los acuerdos de responsabilidad médica que se encuentran en el NPDB muestran las consecuencias financieras de los WSPE (Vea la tabla 4). Se observaron pagos de más de 7 millones de dólares.
Tabla 4. El costo de los errores quirúrgicos por tipo de evento
| Tipo de evento | Casos | Pago promedio |
|---|---|---|
| Procedimiento equivocado | 2,447 | $232,035 |
| Sitio equivocado | 2,413 | $127,159 |
| Paciente equivocado | 27 | $109,648 |
Nota. Resumen de las demandas por mala praxis del WSPE entre 1990 y 2010.
Haga clic en un estado de la tabla 5 para ver un resumen de las leyes de responsabilidad profesional médica del estado. Por favor, póngase en contacto con nosotros en support@PacificMedicalTraining.com para contactar al autor y recomendar otras leyes estatales que podemos citar.
Table 5. Ley de responsabilidad médica por Estado
| A-I | I-M | N-P | R-W |
|---|---|---|---|
| Alabama | Indiana | Nebraska | Rhode Island |
| Alaska | Iowa | Nevada | South Carolina |
| Arizona | Kansas | New Hamshire | South Dakota |
| Arkansas | Kentucky | New Jersey | Tennessee |
| California | Louisiana | New Mexico | Texas |
| Colorado | Maine | New York | Utah |
| Connecticut | Maryland | North Carolina | Vermont |
| Delaware | Massachusetts | North Dakota | Virginia |
| Florida | Michigan | Ohio | Washington |
| Georgia | Minnesota | Oklahoma | West Virginia |
| Hawaii | Mississippi | Oregon | Wisconsin |
| Idaho | Missouri | Pennsylvania | Wyoming |
| Illinois | Montana |
Nota. Prescripción por estados.
Mejores prácticas para prevenir errores médicos
Pasar de los errores médicos a la seguridad del paciente requiere una visión y un esfuerzo de colaboración de un equipo multidisciplinario. Las estrategias de prevención de estos errores pueden incluir:
-
análisis de los factores contribuyentes (véase la tabla 6);
-
desarrollo de la comunicación;
-
tecnologías nuevas e innovadoras;
-
mejora en la notificación de los casos ocurridos;
-
adopción de un sistema de notificación de errores de estado;
-
aprendizaje de las iniciativas de seguridad que han tenido éxito, como en la medicina transfusional; y
-
reduciendo la vergüenza asociada a estos eventos.
Tabla 6. Factores que contribuyen al WSPE a partir del análisis de un caso
| Factores humanos | Factores del procedimiento | Factores del paciente |
|---|---|---|
| *Comunicación del equipo (70%) | *Incumplimiento del procedimiento (64%) — incluye los siguientes factores | El paciente tiene un nombre similar o igual a otro paciente en el hospital |
| *Difusión de la autoridad (46%) | No se verifica la consistencia del consentimiento de la ficha del paciente o del formulario de reservación del quirófano. | Incapacidad para comprometerse con el paciente (niños pequeños o discapacidad mental) |
| Inconsistencia | No se identifica el sitio marcado/marcado | Sedación o anestesia |
| Alta carga de trabajo/Personal | Preparación del lado o sitio equivocado | El paciente no fue consultado antes del bloqueo o la anestesia |
| Fatiga | Mismo procedimiento o alguno similar en la misma sala de operaciones | Confusión del paciente sobre el lado, el sitio o el procedimiento |
| Múltiples miembros del equipo o cambio del personal | La posición del paciente o la habitación cambiaron antes de iniciar el procedimiento | |
| Ignorancia del paciente | ||
| Falta de responsabilidad/Liderazgo | ||
| Incompetencia | ||
| Escritura Ilegible | ||
| Medio ambiente (ruido, calor, etc.) |
Fuente. Tabla adaptada de “lado y lugar equivocado”, “procedimiento equivocado” y “paciente equivocado”: ¿Se pueden prevenir? *tasa de ocurrencia (%) tomado de seguridad y calidad del paciente: Un manual basado en la evidencia para enfermeras.
Otros factores que contribuyen a la causa del WSPE se pueden encontrar aquí:
Los errores en el lugar, procedimiento y paciente equivocado se pueden prevenir, de acuerdo con los siguientes estudios:
- Una revisión de los registros en instalaciones dentro de 5 provincias canadienses demuestra que entre el 30% y el 40% de los eventos adversos (EA) son prevenibles.
- Una revisión de los registros de 21 hospitales holandeses muestra que los factores humanos estuvieron involucrados en la causalidad del 65% de los EA quirúrgicos y fueron reconocidos como prevenibles a través de un medio de capacitación y una atención a cada etapa del proceso de la atención del paciente de parto.
En 2004, la Joint Comission elaboró principios y medidas para la prevención de los WSPEs. El Protocolo Universal de TJC’s está compuesto por tres componentes:
- Proceso de verificación preoperatorio
- Propósito: Asegurar que todos los documentos y estudios pertinentes estén disponibles antes del inicio del procedimiento y que hayan sido revisados y sean coherentes entre sí y con el consentimiento del paciente y la comprensión del equipo sobre el paciente, el procedimiento, el lugar y, en su caso, los implantes previstos. La información que falte o las discrepancias deben ser abordadas antes de iniciar el procedimiento.
- Proceso: Proceso continuo de reunión y verificación de información, que comienza con la determinación de realizar el procedimiento y continúa a través de todos los entornos que intervienen en la preparación preoperatoria del paciente, hasta el “tiempo de espera” justo antes de iniciar el procedimiento.
- Identificar el sitio de operación
- Propósito: Identificar sin ambigüedades el lugar de la incisión o inserción.
- Proceso: En los procedimientos que implican la distinción entre derecha e izquierda, estructuras múltiples (como dedos de las manos y los pies) o niveles múltiples (como en los procedimientos de la columna vertebral), el lugar previsto debe marcarse de manera que la marca sea visible después de que el paciente haya sido preparado y cubierto.
- “Tiempo de espera” inmediatamente antes de iniciar el procedimiento
- O propósito: Llevar a cabo una verificación final del paciente correcto, el procedimiento, el lugar y, según proceda, los implantes.
- O proceso: Comunicación activa entre todos los miembros del equipo quirúrgico o procedimiento, iniciada sistemáticamente por un miembro designado del equipo, debe realizarse “a prueba de fallos”, es decir, el procedimiento no se inicia hasta que se resuelva cualquier duda o preocupación.
Consideraciones adicionales:
- Incluya al paciente en el proceso de verificación siempre que sea posible.
-
Utilice listas de verificación de procedimientos estandarizados para asegurarse de que los elementos para la cirugía estén listos y revisados, como un historial y un formulario de consentimiento informado y firmado para el procedimiento correcto en el paciente correcto.
- Cuando no sea práctico o sea anatómicamente imposible marcar el sitio, como una superficie de mucosa, debe haber un procedimiento escrito para asegurar el sitio correcto en el que se operó.
- Los procedimientos de verificación, delimitación del sitio y tiempo de espera deben ser tan coherentes como sea posible en todo el hospital o instalación.
- Los tiempos de espera deben estar normalizados y en ellos debe participar el o los cirujanos, el anestesiólogo, la enfermera, el técnico quirúrgico o cualquier otro participante en el procedimiento.
- Documente la finalización del tiempo de espera.
Haga clic en un estado de la tabla 7 para ver un resumen del protocolo de procedimientos quirúrgicos e invasivos del estado o el plan de mejora de procesos del estado. Por favor, póngase en contacto con nosotros en: support@PacificMedicalTraining.com para contactar al autor y recomendar otros protocolos o planes estatales que podamos citar.
Tabla 7. Protocolo de procedimientos quirúrgicos e invasivos o plan de mejora por estado
| A-I | I-M | N-P | R-W |
|---|---|---|---|
| Alabama | Indiana | Nebraska | Rhode Island |
| Alaska | Iowa | Nevada | South Carolina |
| Arizona | Kansas | New Hamshire | South Dakota |
| Arkansas | Kentucky | New Jersey | Tennessee |
| California | Louisiana | New Mexico | Texas |
| Colorado | Maine | New York | Utah |
| Connecticut | Maryland | North Carolina | Vermont |
| Delaware | Massachusetts | North Dakota | Virginia |
| Florida | Michigan | Ohio | Washington |
| Georgia | Minnesota | Oklahoma | West Virginia |
| Hawaii | Mississippi | Oregon | Wisconsin |
| Idaho | Missouri | Pennsylvania | Wyoming |
| Illinois | Montana |
Nota. Protocolo o plan por estado.
La guía de prácticas de seguridad, reduciendo el riesgo de una cirugía en el lugar equivocado, explora una mejora del proceso basada en datos, conocida como Mejora Robusta de Procesos (RPI por sus siglas en inglés). Mediante el uso de RPI en ocho hospitales y centros quirúrgicos, el TJC identificó las mejores prácticas para cuatro áreas principales: (1) programación, (2) preoperatorio, (3) sala de operaciones, y (4) cultura organizacional.
Se anima a los pacientes a participar en la defensa de sus derechos. En marzo de 2002, el TJC lanzó su programa de seguridad del paciente Speak Up™ para educar a los pacientes sobre la preparación para una cirugía segura.
Speak Up™: Preparándose para la cirugía
Folleto para el paciente:: ¿Cuál es el sitio correcto en una cirugía?
Apoyar el cambio cultural para prevenir los errores médicos
A falta de datos clínicos sólidos, ¿qué opciones tienen los coordinadores del sistema?
Se necesita algún tipo de reconocimiento, dada la magnitud del problema y la calidad general del sistema de salud. Si los directores y los educadores de la salud tuvieran suficientes datos en los que basar sus resoluciones, probablemente existirían soluciones más eficientes.
Hay muchas maneras en que los médicos, los anestesiólogos, las enfermeras, los técnicos quirúrgicos, los escribas médicos, el personal administrativo y otros interesados pueden obtener educación sobre la seguridad del paciente.
Ideas para apoyar el cambio:
- Buscar recursos en línea y libros de texto para apoyar el aprendizaje en esta área, tales como protocolos universales, análisis de la causa, liderazgo, compromiso del personal, verificaciones de procedimientos, tiempos muertos/pausas, listas de control, participación del paciente y superación de la alta carga de trabajo/fatiga.
- Encuentre cursos y reuniones anuales.
- Busque programas que ofrezcan algún componente experiencial en el que los alumnos completen un proyecto práctico o integren el debate.
- Fomentar un enfoque colaborativo para entender las causas y soluciones de los problemas integrando al personal de cada departamento.
- Seleccionar casos de pacientes para su discusión — desarrollar un enfoque directo e imparcial para elegir los casos asegurará el seguimiento adecuado de los obstáculos relacionados. Establecer un formato estricto para describir los casos y clasificar sus causas, incluyendo un enfoque en las causas del sistema.
- Hacer un seguimiento de los resultados de la conversación y volver a examinar las preocupaciones de vez en cuando para determinar si se está haciendo algo para evitar que los eventos adversos se repitan.
- Además de estas sugerencias, es importante señalar que el tono utilizado para dirigir las mesas redondas es crucial para estos temas que a menudo se tratan, mantener un lenguaje respetuoso, compasivo y no acusatorio. La gente puede sentirse muy incómoda con algunos puntos de discusión, como cuando un miembro del personal se culpa a sí mismo.
Estas perspectivas se ofrecen con humildad y sin querer depreciar el pasado y los esfuerzos continuos. Mejorar la calidad del sistema de salud y la seguridad de los pacientes puede ser complicado. Los miembros del equipo de atención de salud no pueden ignorar la falta de progreso significativo en su conjunto. Por lo tanto, para la seguridad del paciente, se han recopilado estas observaciones y sugerencias.